El Medicaid tiene una mala reputación entre los expertos fiscales. Ello se debe principalmente a que este programa suele ser proclive al fraude y al despilfarro, además de que es incapaz de proporcionar por sí mismo una atención médica adecuada y de alta calidad a los pacientes más pobres.

En un artículo publicado en The Wall Street Journal, Brian Blase, quien se desempeñó como asistente especial del presidente Trump en el Consejo Económico Nacional y actualmente es presidente del Instituto de Salud Paragon, se pronunció sobre el plan de los demócratas para ampliar masivamente el Medicaid a partir de 2025. Esta propuesta forma parte del plan presupuestario general de $3.5 billones de dólares de los demócratas. Este gasto en materia de Medicaid ayudaría en parte a cubrir básicamente a adultos sanos sin niños.

Al observar que el nuevo programa obligaría a los estados que apoyan la expansión del Medicaid a pagar el 10 por ciento del costo total, Blase argumenta que este desembolso supondría un alza de los impuestos estatales o recortes presupuestales en rubros vitales como educación e infraestructura.

Blase cita una serie de desventajas del Medicaid, como las bajas tasas de remuneración a los médicos de este programa, las cuales representan casi la mitad de lo que les pagan a los médicos de atención primaria las aseguradoras privadas. Esta discrepancia es un desincentivo para que los médicos acepten nuevos pacientes del Medicaid. Un estudio realizado por el gobierno en 2019 muestra que solo el 70 por ciento de los médicos aceptan nuevos pacientes del Medicaid, en comparación con el 90 por ciento de los médicos que reciben nuevos pacientes con cobertura de aseguradoras privadas.

Blase argumenta que si bien la expansión del Medicaid propicia una mayor demanda de servicios médicos, no logra aumentar a la vez el número de médicos y enfermeras para atender a nuevos pacientes. Por lo tanto, la ampliación del Medicaid “ha derivado en un incremento del uso innecesario de las salas de urgencia, así como en retrasos en la atención por el aumento de los tiempos de espera, situación que se repite en el arribo de las ambulancias”. Un estudio realizado en California reveló que entre 2012 y 2016 las visitas a las salas de urgencia aumentaron 75 por ciento.

Por otra parte, un estudio efectuado en Oregón mostró que los nuevos beneficiarios del Medicaid “no experimentaron una mejoría estadísticamente significativa en ninguna de las categorías sanitarias evaluadas”. Blase cita a Amy Finkelstein, economista del Instituto Tecnológico de Massachusetts, al afirmar que el 60 por ciento del costo para ampliar la cobertura del Medicaid a nuevos beneficiarios “acaba pagando la atención que los pacientes nominalmente no asegurados ya reciben, con cargo a los contribuyentes y a los recursos hospitalarios”.

El mismo estudio de la Sra. Finkelstein y sus colegas también reveló que los pacientes del Medicaid “valoran el programa solo entre el 20 y el 40 por ciento de ellos”. Blase infiere que, con “un costo per cápita de unos $7.000 dólares por beneficiario derivado de la ampliación del Medicaid, al menos la mitad de los asegurados preferiría recibir $2.800 en efectivo en lugar de los $7.000 dólares que el gobierno gastaría mediante el Medicaid en su nombre”.

En contraste con este desolador panorama del Medicaid es notable el éxito de un grupo de médicos del Medicaid de la Ciudad de Nueva York, único en su tipo. SOMOS Community Care es una red de 2,500 médicos —en su mayoría de atención primaria— que atienden a alrededor de un millón de los pacientes más pobres del Medicaid de la Ciudad de Nueva York, casi todos ellos de origen hispano, asiático y afroamericano.

Fundada en 2014, la organización médica SOMOS fue uno de los 25 miembros autorizados del Sistema de Proveedores de Prestaciones que operó de 2014 a 2020 bajo el régimen de la Reforma del Sistema de Entrega de Pagos e Incentivos (DSRIP). Este programa se basó medularmente en el sistema del Pago Basado en el Valor Real (VBP). Dicho de manera sencilla, el VBP significa que a los médicos se les compensa con base en los resultados a largo plazo del estado de salud de sus pacientes, es decir: entre más sano esté cada paciente, mayor será la remuneración de su médico.

Con el fin de optimizar dichos resultados, los médicos de SOMOS se esfuerzan al máximo para conocer mejor a sus pacientes, gracias a lo cual se hacen conscientes de todas sus necesidades físicas, mentales e, incluso, sociales. Estas últimas se ubican dentro del rubro de los Determinantes Sociales de la Salud (malas condiciones de vivienda, desempleo, falta de acceso a alimentos saludables, etc.). No bien estos factores tienen un impacto decisivo en el bienestar general de cada persona, todavía carecen del reconocimiento que ciertamente merecen. A fin de comprender plenamente las circunstancias de sus pacientes, los médicos de SOMOS cuentan con el apoyo de los Trabajadores Comunitarios de la Salud, quienes realizan visitas domiciliarias para darle seguimiento al estado de salud de los pacientes y recordarles sus citas médicas.

Asimismo, los médicos de SOMOS aprovechan la afinidad cultural que los hermana con las personas bajo su cuidado; en muchos casos, viven y trabajan en los mismos barrios de sus pacientes, con quienes, también regularmente, comparten sus mismas raíces étnicas. Así, los pacientes sienten que sus médicos los conocen bien, estableciendo en consecuencia lazos genuinos entre el médico y el paciente. De esta manera, el médico asume el papel del doctor familiar de antaño, una figura confiable y un líder comunitario, capaz de representarlos para satisfacer sus necesidades sociales y económicas al vincularse para ello, por ejemplo, con diversas organizaciones comunitarias.

SOMOS, organización pionera en el Pago Basado en el Valor Real, ha demostrado que un gasto más inteligente en materia de Medicaid —en contraste con el Medicad tradicional y sus múltiples deficiencias— beneficia a todas las partes involucradas: los pacientes, al recibir una atención de excelencia; los médicos, al ser compensados por su máximo esfuerzo; y los contribuyentes, pues al tener pacientes más sanos y estar bajo control las enfermedades crónicas, hay menos visitas a las salas de urgencia y muchas menos hospitalizaciones.

Por ejemplo, gracias a que SOMOS redujo en más de 25 por ciento las visitas innecesarias a las salas de urgencia y las hospitalizaciones, logró generar ahorros de más de $300 millones de dólares en beneficio de los contribuyentes neoyorquinos. El modelo del Pago Basado en el Valor Real, una vez que se aplique más ampliamente a nivel estatal y federal, muy seguramente atraerá a más médicos con la expectativa de que se les compensaría mejor.

La reforma del Medicaid debe basarse en un gasto inteligente: un gasto capaz de complacer a los expertos fiscales, pero también a quienes defienden los derechos de los miembros más vulnerables de nuestra sociedad.

Mario J. Paredes, presidente ejecutivo de SOMOS Community Care, una red de 2,500 médicos independientes —en su mayoría de atención primaria— que atienden a un millón de los pacientes más vulnerables del Medicaid de la Ciudad de Nueva York.